出生日期：
民族：
籍贯： 身份证（护照）号码
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职务职称 |
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通讯地址 |
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邮编 |
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联系电话（含区号） |
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传真 |
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社会兼职 |
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曾收录辞书名称页码： |
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| 请张贴所刊辞书辞条复印件，以及列明计划开展的活动或需要办理的事务：
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本表可复制，可打印，不够填写，可附专页说明。 |
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本人签名：（或盖章）： 填表日期： 年 月 日 |
